FASES DA DEGLUTIÇÃO:





                                               Dr. Elvis Dornelles




O tracto da deglutição se estende desde a boca até o estômago, envolvendo várias estruturas, incluindo a faringe, laringe e esôfago. O processo de deglutição normal pode ser dividido em quatro estágios: a fase oral preparatória, que segundo Logemann (1983), esta fase consiste na preparação do bolo alimentar no canal transversal do dorso da língua. A atividade é consciente e voluntária, é controlada pelo indivíduo, pode ser acelerada ou interrompida. Logemann (1983) acrescenta que os padrões de movimentação do bolo alimentar vão variar de acordo com a consistência deste material a ser deglutido e a quantidade de manipulação oral, que o indivíduo usa para saborear um alimento. A autora salienta que a manipulação oral do bolo vai variar de indivíduo para indivíduo. O fechamento labial é mantido, a fim de garantir que o alimento ou líquido não escape da boca. Costa (1999) define a fase oral preparatória  como um estágio de qualificação, no qual o bolo é percebido em seu volume, consistência, densidade, grau de umidificação e em outras características físicas e químicas importantes para uma boa ejeção. Alguns autores, segundo MACEDO (1999), acrescentam uma fase que antecede à fase preparatória, chamada de "Antecipatória", que consiste no preparo para o início da deglutição e inclui: estímulo sensorial para a vontade de se alimentar, gustação e salivação. 

Baseado em estudos de Logemann (1983), sobre as movimentações orais durante as deglutições de alimentos de diferentes densidades, o líquido, quando colocado na boca, tem certo grau de coesão, que pode ser mantido quando o bolo é sustentado entre a língua e a região anterior do palato duro, no preparo para a deglutição. A língua, em forma de concha, vai manter o bolo líquido contra o palato duro. Alguns indivíduos, antes de deglutir o líquido, podem movimentá-lo pela boca; com isso podem espalhar o bolo regularmente ou não pela cavidade oral. Porém, para formar um bolo coeso, o material deve ser agrupado pela língua e segurado entre a própria língua e a região anterior do palato. Manter este bolo na região anterior, entre a língua e os incisivos centrais excessivamente, é uma posição anormal em adultos, e pode indicar um padrão protuído (alterado) da língua. Em paciente adultos, com lesão de lobo frontal, pode ser observado esse padrão, no qual a língua se move anteriormente com o bolo antes de se mover posteriormente. No alimento pastoso, este é introduzido na cavidade oral como um bolo coeso, da mesma forma que o alimento líquido. Nessa fase preparatória, o alimento pode ser assim mantido, segurado pela língua ou entre a língua e o palato duro. Os lados da língua vão selar o alvéolo maxilar. Ainda antes de formar o bolo coeso e iniciar a deglutição, o indivíduo pode manipular o bolo na cavidade bucal, lateralizando-o, mastigando-o, movimentando a mandíbula e a língua através de rotação. Segundo LOGEMANN (1983), alguns pacientes com dificuldades no controle lingual, preferem alimentos dessa consistência, pela característica da coesão. Porém, se a consistência do alimento pastoso é muito engrossada, pode dificultar, para esses pacientes, a impulsão deste material para trás e permanecer aderido ao palato duro. Concordando com os estudos dessa autora, Rocha (1996) cita que entre pacientes com Paralisia Cerebral, muitos têm alimentação restringida à dieta pastosa, pela alteração que apresentam na fase oral e dificuldade de propulsão do alimento para a faringe.

O alimento sólido precisa ser mastigado, portanto, é necessário que haja um movimento rotatório de língua e mandíbula. Na opinião de Campbell – Taylor (1996), o alimento é mastigado para adquirir uma consistência apropriada para a deglutição. Quando este alimento é mastigado, ele se quebra e cai medialmente em direção à língua, que, por sua vez, irá mover o material de volta para os dentes e a mandíbula se abre. A esse respeito, Tanigute (1998) comenta que o posicionamento do alimento entre as superfícies oclusais de pré-molares ocorre não só por movimentos coordenados da língua, mas também por movimentos da bochecha. LOGEMANN (1983) ainda acrescenta que a tensão da musculatura oral fecha o sulco lateral e evita que partículas de alimentos caiam no sulco entre a mandíbula e a bochecha. A mastigação tem como objetivo principal fragmentar os diversos alimentos em partículas cada vez menores, preparando-as para a deglutição e a digestão. O ciclo mastigatório é repetido várias vezes antes que a deglutição se inicie. Durante essa atividade, a língua vai misturando o alimento com a saliva, que através do seu conteúdo enzimático começa o processo de digestão. Verificou-se que os movimentos rítmicos da mastigação são controlados por um gerador central. E estudos comprovam que o “feedback” periférico é necessário no posicionamento do bolo alimentar nos dentes, com a finalidade de prevenir lesões na língua durante a mastigação. Quando o material mastigado for agrupado num bolo semi-coeso, antes da deglutição ser iniciada, o movimento rotatório da língua e da mandíbula pára. Segundo COSTA (1999), este momento é denominado estágio de organização, no qual o bolo é proporcionado, usualmente sobre a língua, e as estruturas ósteo-músculo-articulares se organizam para a ejeção oral. Em alguns indivíduos normais, como relata Logemann (1983), os alimentos mastigados se espalham mais facilmente na cavidade oral, e uma parte do bolo alimentar chega à região posterior da língua, iniciando a entrada na faringe antes da deglutição voluntária. Durante a fase preparatória, o véu palatino é normalmente puxado anteriormente várias vezes pela contração do músculo palatoglosso. No momento em que isso ocorre, o véu se apóia na base da língua, que levemente elevada, tem o objetivo de manter o alimento na cavidade da boca. A laringe e a faringe não participam dessa fase preparatória da deglutição. A via aérea está aberta e a respiração nasal pode se manter até que o ato voluntário da deglutição seja iniciado.

Na opinião de Logemann (1983), se um indivíduo perde o controle de uma parte do bolo, durante a fase preparatória e acontece de escorrer para a faringe, o material pode continuar a cair e entrar na via aérea aberta. Como o ato voluntário não foi iniciado, a deglutição raramente dispara em resposta a esse material. LOGEMANN (1983) sintetiza as atividades nessa fase preparatória, colocando que antes do início da fase oral, a porção maior do bolo alimentar é juntada numa massa coesa e segurada entre a parte anterior da língua e o palato, com a língua fazendo uma concha em volta do bolo e selando-o contra o palato duro, lateralmente e anteriormente. Marchesan (1998) refere que os maxilares nesta fase encontram-se em posição cêntrica, por ação dos músculos temporal, masseter e pterigóideo. Costa (1999) destaca, no estágio preparatório, as seguintes estruturas: músculos mastigadores, articulações temporomandibulares, ossos maxilares, mandíbula e dentes.

O segundo estágio ou fase da deglutição é denominada fase oral.É considerado que o estágio oral da deglutição é voluntário e se inicia quando a língua começa o movimento posterior do bolo alimentar. Costa (1999), em seu estudo, concorda que a fase oral é voluntária, pois permite o controle da vontade. No entanto, o autor refere que é uma fase subconsciente, cujo controle se dá por interação do conteúdo a ser deglutido com receptores orais que percebem, qualificam e influem na determinação das ações, sem que tenhamos necessidade de interferir conscientemente na ordenação e potência das estruturas envolvidas nesta fase. Ardran & Kemep; Lowe; Negus, citados por Logemann (1983), descrevem o movimento da língua, durante esta fase, como ação de retirada (stripping action) com a língua pressionando, seqüencialmente, o bolo na região posterior da cavidade oral contra o palato duro. Outros autores, como Marchesan (1998) e Machado & Braga (1992) descrevem que acontece uma elevação rítmica da língua com movimentos ondulatórios ântero-posteriores, apoiados no palato duro, enquanto sua base se deprime. A este respeito, FERRAZ (1996) acrescenta que, ao mesmo tempo que ocorre essa movimentação da língua, ocorre também o movimento do osso hióide para frente e para cima, pela ação da contração do músculo milo-hióide e que será acompanhado da elevação da faringe. Será formado, durante este tempo, um sulco lingual central posterior, que vai agir como uma rampa ou “cascata” para trás. Este sulco central tem a finalidade de promover a passagem do alimento, assim que a língua se mova posteriormente. Muitos autores têm descrito a contribuição da pressão negativa, criada por um leve movimento para dentro e aumento da tensão da musculatura oral, ao propelir o bolo posteriormente (Shedd, Kirchner & Scatliff, citados por Logemann, 1983). De acordo com Costa (1999), a ejeção oral ocorre com as paredes bucais ajustadas e com o escape anterior bloqueado, a língua em projeção posterior, gerando pressão propulsiva, conduzindo o bolo e pressurisando a faringe. Para o autor, a ejeção oral é o resultado do aumento da pressão que se gera na cavidade bucal e que progride de anterior para posterior. O autor cita, ainda, que com o bolo posicionado sobre seu dorso, a língua, fixada anteriormente sobre o trígono dos incisivos, ondula-se de anterior para posterior e gera a pressão que ejeta e se transfere para a faringe. É o ajustamento tônico das paredes bucais que garante resistência anterior e impede dissipação da pressão. Ao mesmo tempo que ocorre o aumento da pressão oral, o palato mole tensiona-se e eleva-se abrindo a comunicação com a orofaringe (área de menor resistência), para onde a pressão oral se transfere, dando início à fase involuntária da deglutição. No local onde o bolo passa pelos pilares anteriores, o estágio oral termina e o reflexo da deglutição é disparado. Campbell – Taylor (1996) comenta que o chamado “reflexo de deglutição” não é um reflexo real, mas uma série complexa de ações musculares automatizadas, já aprendidas, mas parcialmente voluntárias. A fase oral dura normalmente de 0,7 a 1,2 segundos para se completar. De acordo com alguns investigadores, o início do estágio voluntário da deglutição vai contribuir para o disparo do reflexo, e sem as tentativas para iniciar a deglutição, o disparo reflexo pode ser atrasado ou reduzido (Logemann, 1983). De maneira geral, para que a fase oral da deglutição ocorra, é necessário:  uma musculatura labial intacta, a fim de evitar escape do alimento da cavidade oral, através de uma vedação adequada; uma boa mobilidade de língua para propelir o bolo para região; musculatura oral intacta para assegurar que o material não caia nos sulcos laterais. Durante a fase oral da deglutição, segundo Ferraz (1996), os molares estão algumas vezes em contato, o que indica a atividade dos músculos elevadores da mandíbula. A inervação dessa fase é efetuada pelo nervo trigêmeo. A disfagia, nesta fase, recebe o nome de Disfagia Orofaríngea.

A terceira fase ou estágio da deglutição se denomina fase faríngea e de acordo com a explicação de Tanigute (1998), a fase faringea é consciente, mas dependerá de reflexos, por isso é chamada de involuntária. O estágio faríngeo da deglutição vai iniciar com o disparo do reflexo da deglutição. Este disparo do reflexo ocorre no pilar anterior e vai durar enquanto o movimento posterior do bolo alimentar não for interrompido. Logemann (1983) cita que os estudos de Pommerenke, publicados em 1928, estabeleceram a base dos pilares anteriores, como o lugar mais sensível para provocar este reflexo de deglutição. Logemann (1983) menciona também estudos de Hollshwandner, Brenman e Fridmann (1975) e Storrey (1976), que postularam como centros adicionais, para provocar o reflexo, a língua, a epiglote e a laringe, respectivamente. Observações em pacientes, segundo esses autores, com distúrbios neurológicos comprovam estas variações. Alguns pacientes não disparam o reflexo até que o bolo não tenha tocado as pregas ariepiglóticas, enquanto em outros, o reflexo é disparado somente quando o material cai nos seios piriformes. Dobie (1978), Donner & Silbiger (1966), Amming & Reilly(1972), citados por Logemann (1983), sugeriram que a porção sensível do reflexo da deglutição é dada pelo nervos encefálicos IX, X e XI. Os impulsos caminham para a formação reticular medular ou centro da deglutição, localizada no tronco cerebral. Este centro da deglutição, agindo como um “pool” (agrupamento) neuronal, organiza o sinergismo necessário para a deglutição normal. Quanto à porção motora, ela é dada pelos pares IX e X. O VII nervo pode contribuir à porção sensível. Os nervos V, VII e XII são tidos como possíveis contribuintes para a porção aferente. A atuação do cerebelo para controlar a deglutição não é clara. Alguns autores indicam participação cerebelar na velocidade do movimento e, portanto, há atuação do cerebelo pelo menos na mastigação, na fase preparatória da deglutição.

A entrada cortical no controle da deglutição não está bem estabelecida, podendo se observar desordens da deglutição em pacientes após lesões em áreas corticais (Logemann, 1983). Embora muitos detalhes quanto ao disparo do reflexo da deglutição não sejam conhecidos, os autores concordam que o indivíduo não pode deglutir se não houver algo em sua boca, podendo ser alimento, água ou saliva. É difícil continuar deglutindo após as segundas ou terceiras deglutições, pois estas deglutições “secas” retiram toda a saliva da boca. O disparo do reflexo da deglutição é responsável por várias atividades fisiológicas, que vão ocorrer simultaneamente. Segundo Logemann (1983), essas atividades são essenciais para uma deglutição bem sucedida e incluem: elevação e retração do véu e fechamento completo do esfíncter velofaríngeo, para evitar a passagem do material para a cavidade nasal; início da peristalse, onde o bolo é levado, depois de passar pelos pilares anteriores, através de uma ação dos constritores faríngeos que o apertam para dentro e, através da faringe, em direção ao esfíncter cricofaríngeo no topo do esôfago; elevação e fechamento da laringe nos três esfíncteres: epiglote / pregas ariepiglóticas, pregas vocais falsas, pregas vocais verdadeiras, que fecham a laringe para evitar a passagem do material para a via aérea; e além destes fatores, também é necessário, o relaxamento do esfíncter cricofaríngeo, para permitir a passagem do material da faringe para o esôfago.

Logemann (1983) cita a descrição de Ardran & Kemp sobre o fechamento da laringe, como uma extensão do nível das cordas vocais para o vestíbulo laríngeo. Os estudos cinegráficos destes pesquisadores mostram que o fechamento é realizado de baixo para cima, com as estruturas do vestíbulo laríngeo, sendo exprimidas na faringe. Ocorre um abaixamento anterior durante o fechamento da laringe, com um movimento de balanço para dentro das cartilagens aritenóides, que estreitam a abertura laríngea. Ao mesmo tempo que a laringe é elevada e puxada para frente, sua abertura é agrupada na parte de trás. Para que as atividades mencionadas ocorram, é necessário o disparo do reflexo da deglutição. Se a língua impulsiona o bolo alimentar para a região posterior e o reflexo não ocorre, este bolo pode ficar na valécula. Se o material é líquido, pode acontecer dele se espalhar na faringe e entrar na via aérea aberta. E como não haverá atividade faríngea até o disparo do reflexo, o bolo poderá permanecer na valécula, até que ele seja disparado. Dependendo da consistência do alimento, ele poderá ser drenado da valécula para as pregas ariepiglóticas e para os seios piriformes, ou poderá cair na via área, onde será ou não expectorado, dependendo da sensibilidade do paciente na laringe e na traquéia. É importante ressaltar que, as atividades velar, faríngea e laríngea ocorrem somente em resposta ao reflexo. O tempo levado para o bolo se mover do ponto, onde o reflexo é disparado, no pilar anterior, até a junção cricofaríngea no esôfago (trânsito faríngea), é normalmente de 1 segundo ou menos. Durante este trânsito, o bolo não pára em lugar algum da faringe, mas se move rapidamente da base da língua para a faringe e para o esôfago cervical. Logo que o bolo se movimenta através da faringe, ele se divide aproximadamente pela metade, para cada lado da faringe e flui em direção aos seios piriformes. E no nível da abertura do esôfago, as duas porções do bolo se juntam novamente. Resta pouco alimento na faringe, no término da fase faringea da deglutição.

O quarto estágio da deglutição é a fase esofágica, sendo involuntária e inconsciente. Nesta fase, o bolo alimentar é conduzido através do esôfago para o estômago, pelos movimentos peristálticos reflexos. A onda peristáltica, que começa na faringe, quando o reflexo dispara, continua de modo seqüencial através do esôfago. Segundo Logemann (1983), o tempo de trânsito esofágico pode ser medido do ponto, onde o bolo entra no esôfago, na juntura cricofaringea, até onde ele passa para o estômago na juntura gastroesofágica. Este tempo varia, normalmente, de 8 a 20 segundos.

Schalch (1994) ressalta que a deglutição requer coordenação de seis nervos cranianos, do tronco cerebral , córtex e de 26 músculos da boca, faringe e esôfago. Este processo é especificado por Schalch (1994) que o divide em sensorial e motor. Os nervos cranianos que participam da deglutição são o trigêmeo ( V par), facial ( VII par), glossofaríngeo ( IX par), vago ( X par), acessório ( XI par) e hipoglosso ( XII par). Os nervos sensoriais levam o estímulo até o cérebro. Os músculos que participam da deglutição recebem os impulsos mandados pelo córtex. O tronco cerebral é responsável pela organização e decisão da deglutição. Ele decide se a deglutição é necessária ou não, inibe todos os movimentos desnecessários quando existe a decisão para deglutir e ativa os reflexos. Quando todos os processos para a deglutição forem elaborados, ela ocorre automaticamente sem decisões voluntárias.

Seis pares de nervos encefálicos participam dos controles motor, sensitivo e sensorial da deglutição: trigêmeo (V), facial (VIII), glossofaríngeo (IX), vago (X), hipoglosso (XII) e acessório espinhal (XI). As atividades motriz, sensitiva e sensorial da fase oral são conduzidas pelo trigêmeo (V), que inerva os músculos da mastigação, responsável pela sensibilidade da face, da boca, do véu e da língua (dois terços ant.). O facial (VII), permite o fechamento da boca, a tonicidade das bochechas, e comanda a percepção do gosto nos dois terços anteriores da língua. O glossofaríngeo (IX) transmite a sensibilidade e o gosto da parte posterior da língua, a sensação geral da cavidade oral, amígdalas, palato mole, istmo das fauces, faringe, e identificação dos tipos de estímulos orais e sua localização. Toda a atividade motriz e sensitiva do tempo faríngeo é conduzida pelo glossofaríngeo (IX), que inerva os constrictores da faringe e do vélum. O hipoglosso (XII) comanda os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, realizando a movimentação e a propulsão do alimento para trás. O vago (X) e o espinhal (XI) comandam a contração do vélum, dos constrictores da faringe e dos músculos da laringe, veiculando a sensibilidade da faringe, da laringe, da epiglote, do vélum e da base da língua. A ação da deglutição inicia-se com a preparação do bolo alimentar, que será impulsionado da boca até o estômago. A mastigação representa a movimentação oral do bolo, ou atividade voluntária, promovendo a trituração do alimento. A língua impulsiona o alimento para trás, e o reflexo da deglutição é ativado no toque dos pilares anteriores ou arco palatoglosso, acionado pela formação reticular no tronco cerebral, ocorrendo um conjunto de movimentos neuromusculares coordenados na faringe. A primeira função neuromotora que ocorre na faringe é o fechamento velofaringeal (X e IX). A segunda ação é a contração dos constrictores faringeais para começar a ação peristáltica (X). A terceira atividade é a de proteção da laringe por sua elevação (XII) e seu fechamento através das bandas ventriculares (XI e X). Por último, o músculo crico-faríngeo ou segmento faringoesofageal relaxa, permitindo a passagem do bolo ao esôfago.

Marchesan (1995) relata, ainda, que quando a formação reticular aciona o reflexo de deglutição, passa a ocorrer um número de comportamentos neuromusculares coordenados na faringe: 1º. fechamento velo-faringeal (X - IX); 2º. contração dos constritores faringeais para começar a ação peristáltica(X); 3º. proteção da laringe através de sua elevação (XII) e do seu fechamento através das bandas ventriculares (XI e X); 4º. por último, o músculo cricofaríngeo e o segmento faringoesofageal relaxam, permitindo a passagem do bolo ao esôfago (X). É encontrado no adulto normal o reflexo palatal, o de vômito e o de deglutição. O contato de algo na superfície anterior do palato mole aciona o reflexo palatal (glossofaríngeo). A resposta é a elevação e retração do palato mole. São os estímulos na faringe posterior ou na base da língua que acionam o reflexo de vômito. A resposta é a contração repentina e forte do palato mole e dos constrictores faringeais. Tanto o reflexo palatal como o reflexo de vômito têm controle no tronco cerebral sem input cortical. Existem grandes diferenças na natureza e localização do estímulo necessário, para acionar cada um desses três reflexos (palatal, vômito e deglutição), apesar de dividirem a mesma via sensorial, do nervo glossofaríngeo (IX). Marchesan (1995) cita que estas diferenças são suficientes para resultar na presença de um reflexo e na ausência de outro. Marchesan (1995) refere que o reflexo de deglutição é desencadeado pela língua, impelindo e comprimindo o bolo alimentar posteriormente. Este reflexo vai ter início, quando o bolo contacta os pilares, principalmente o anterior.

Rocha (1998) ressalta a importância do reflexo da tosse. Esse reflexo é responsável por expulsar as substâncias estranhas das vias aéreas inferiores, através de movimentos expiratórios bruscos e violentos, efetuados com a glote semi-cerrada e acompanhados de ruído característico. É conhecido por reflexo de “defesa principal”.

A via aferente desse reflexo da tosse compreende o trigêmeo, o glossofaríngeo, laríngeo superior e vago; o eferente compreende o recorrente laríngeo (fechamento da glote), o frênico e espinhal, resultando na contração do diafragma e de outros músculos respiratórios, antepondo-se ao fechamento da glote.

 

Os pontos de partida do reflexo tussígeno são mencionados por vários autores como sendo: no estômago, rim, útero e ouvido médio. Mas os pontos de maior excitabilidade são: a bifurcação traqueal (carina), epicarina e laringe. Quanto mais próximos destes pontos estiverem os elementos irritativos, mais intensa e persistente será a tosse (Marchesan, 1998).


Então são 4 fases:

Mastigação

Fase Oral

Fase Faríngea

Fase Esofágica







                                                Dr. Elvis Dornelles

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